Tumorboard-Anmeldung

Vorname*

Nachname*

gesicherte HIN-Email Adresse*

Auf www.hin.ch können Sie Ihre E-Mail-Adresse überprüfen, ob diese sicher via HIN erreichbar ist.

Arzt/Ärztin, die den Patienten im Tumorboard vorstellt*

Wunschtermin Vorstellung Tumorboard (tt.mm.jjjj) / Organisatorische Bemerkung*

Hausarzt des Patienten*

Auswahl organspezifisches Tumorboard*

Anmeldung Tumoridentität*

Primärtumor*

Anmeldung Tumoridentität*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*

Strasse Nr.*

PLZ Ort*

Sonstiges

Krankenkasse*

Andere Krankenkasse*

Versicherungs-Nummer*

ICD-10-Code Hauptdiagnose (Tumorerkrankung)

Hauptdiagnose inkl. Stadium*

Nebendiagnose*

Anamnese (so kurz wie möglich)*

Histologie-Befund

B- und oder Z-Nummer

Radiologie-Befund

Datum Radiologie-Aufnahme (tt.mm.jjjj)

Konkrete Fragen an Radiologie mit Angabe, welche Bilder gezeigt werden sollen

Konkrete Fragen an Pathologie mit Angabe, welche Schnitte gezeigt werden sollen

Wer / Was

Vorschlag zum weiteren Prozedere

Datei hochladen - Radiologie

Ziehe Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Pathologie

Ziehe Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 64 MB.

Stagingdiagnostik

Datum Stagingdiagnostik (tt.mm.jjjj)

Bei MRI des Beckens – Angabe Abstand CRM/MRF in mm: