Schulter / Ellenbogen

Schulterluxation und Schulterinstabilität

Schulterluxation

Bei einer Schulterluxation kommt es zu einem Auskugeln des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne (Glenoid). In den meisten Fällen luxiert der Kopf aus der Pfanne nach vorne unten (vordere Schulterluxation), seltener nach hinten (hintere Schulterluxation). Die Reposition (Wiedereinrenkung) des Gelenks erfolgt meist auf der Notfallstation unter Schmerzmittelgabe, manchmal auch in einer kurzen Narkose.


Schulterinstabilität

Infolge einer oder mehrfacher Schulterluxation kann es zu Verletzungen kommen, die zu einer anhaltenden Instabilität des Gelenks mit wiederholten Luxationen führen. Diese treten im Verlauf zum Teil sogar bei alltäglichen Bewegungen und ohne wirkliches Trauma auf. In manchen Fällen ist eine Schulterinstabilität bei sogenannt laxen Kapselbandverhältnissen aber auch durch Veranlagung bedingt.

Schulterluxation links, normale Schulter rechts


Verletzungen bei einer Schulterluxation

Man unterscheidet zwischen Verletzungen auf Seiten des Oberarmkopfes (Humerus) und auf Seiten der Gelenkpfanne (Glenoid). Diese können isoliert, oft aber auch kombiniert auftreten. Der Oberarmkopf kann bei der Luxation durch die scharfkantige Gelenkpfanne eingedrückt werden (Hill-Sachs-Delle). Dieser Defekt kann im Folgenden eine erneute Luxation begünstigen. Zudem kann es zu einer Überdehnung oder sogar zum Ausreissen der Kapsel vom Oberarm kommen.

Am Glenoid kann die Luxation ein Abscheren der knorpeligen Gelenklippe, des sogenannten Labrums, oder sogar einen Bruch des knöchernen Pfannenrandes bewirken. Man nennt diese Verletzungen auch Bankartläsionen.

Begleitend kann es zu einer Verletzung oder Überdehnung von Gefässen und Nerven kommen. Auch Verletzungen der Sehnen der Rotatorenmanschette oder der langen Bizepssehne sind möglich.


Symptome einer Schulterinstabilität

Bei einer Instabilität kommt es zu einer verminderten Belastbarkeit des Gelenkes aufgrund von Schmerzen bei bestimmten Bewegungen oder Tätigkeiten. Zum anderen können das Gefühl der Instabilität und die Angst vor einer erneuten Luxation ein entsprechendes Vermeidungsverhalten auslösen. Das kann zu Einschränkungen im Alltag, aber auch bei der Arbeit und insbesondere bei sportlichen Aktivitäten führen.

Operation

  • Muss eine instabile Schulter operiert werden?

    Oft stabilisiert sich ein Gelenk nach einer einmaligen Luxation im Rahmen des Heilungsprozesses selbst wieder. Je jünger Betroffene sind und je häufiger das Gelenk bereits luxiert ist, desto unwahrscheinlicher ist diese Selbstheilung.

    Zuerst kann praktisch immer eine konservativen Therapie mit kurzfristiger Ruhigstellung und anschliessender Physiotherapie versucht werden.

    Bei anhaltender Instabilität und je nach Ausmass der Verletzung sollte eine operative Stabilisation des Gelenkes erfolgen. Selten, z. B. bei einer knöchernen Verletzung infolge der Luxation, muss eine Schulter wegen Instabilität notfallmässig operiert werden.

  • Wie verläuft die Operation?

    Bei der Operation einer instabilen Schulter unterscheidet man im Wesentlichen zwischen 2 Techniken: einen Weichteileingriff und eine Knochenblockprozedur.

    Die Weichteilstabilisation wird in der Regel arthroskopisch durchgeführt. Dabei wird die abgelöste Gelenklippe wieder auf den Pfannenrand reponiert und fixiert. Man nennt das Bankartrepair oder Labrumrefixation. Zumeist erfolgt gleichzeitig eine Raffung oder Refixation der überdehnten oder gerissenen Gelenkkapsel. Dabei werden Fadenanker verwendet, die in den Knochen eingebracht werden.

    A) verletztes Labrum (Bankart Läsion)
    B) arthroskopische Labrumrefixation mit Ankern
    C) refixiertes Labrum

    Bei einem grösseren Knochendefekt an der Gelenkpfanne oder wenn wegen bestimmter Begleitfaktoren das Risiko besteht, dass eine reine Weichteilstabilisation versagt, empfiehlt sich eine Knochenblockprozedur. Bei der sogenannten Stabilisation nach Latarjet wird ein gelenknaher Knochenvorsprung (Coracoid) mitsamt anhängender Sehne auf den vorderen unteren Pfannenrand versetzt und dort mittels Schrauben fixiert, um den knöchernen Defekt auszugleichen. Zusätzlich dient die mitversetzte Sehne quasi als Sicherheitsgurt und wirkt ebenfalls einer erneuten Luxation entgegen. Diese Operation erfolgt in offener Technik.

    A) knöcherner Defekt
    B) Glenoid nach Knochenblockfixierung (Latarjet Procedur)
    C) Ansicht mit Knochenblock und anhängender SehneRisiko

  • Kontrolle / Nachsorge

    Je nach angewendeter Technik und Ausmass der Rekonstruktion wird das Schultergelenk nach der Operation in einer Armschlinge (Mitella) oder einer 0°-Rotationsschiene für 4 bis 6 Wochen ruhig gestellt. In den ersten 6 Wochen darf der Arm dabei nicht über die Neutralebene (sprich 0°) nach aussen rotiert werden. Ob in der ersten Woche Physiotherapie notwendig ist, wird individuell entschieden.

    Anschliessend werden Beweglichkeit und Belastung schrittweise ausgebaut. Leichtere sportliche Aktivitäten unter Einbezug der Schulter sind nach frühestens 3 Monaten, Kontakt- und Überkopfsportarten nach ca. 6 Monaten wieder möglich.

    Die Hautfäden können nach 10 bis 14 Tagen im Rahmen einer Wundkontrolle von der Hausärztin oder vom Hausarzt entfernt werden. Die Arbeitsunfähigkeit kann je nach Ausmass der Operation und Art der Tätigkeit zwischen ca. 6 Wochen und 6 Monaten variieren.

  • Risiken

    Zu den Operationsrisiken gehören:

    • Infektionen (< 1 %),
    • Einblutungen (Hämatome)
    • Nervenläsionen durch Zug am Arm während der Operation, im Rahmen der Anästhesie oder (seltener) durch Instrumente (< 1 %)

    Letztere Läsionen führen zu in der Regel temporären Gefühlsstörungen und Schwäche.

    In etwa 5 % der Fälle bildet sich eine Schultersteife (reaktive Capsulitis). Das ist eine Erkrankung, die zumeist bei einer gewissen Prädisposition auftritt, nahezu immer selbstlimitierend verläuft, aber zu einer Verzögerung der Rehabilitation führen kann.

    Im Speziellen bestehen bei einer arthroskopischen Stabilisationsoperation das Risiko einer Lockerung der Fadenanker und die Gefahr der Ausbildung einer Rezidivinstabilität mit erneuter Luxation (ca. 5 bis 20 %).

    Bei der Technik nach Latarjet kann es ebenfalls zu Materialversagen mit Lockerung der Schrauben oder Bruch des Knochenblocks kommen. Eine Rezidivinstabilität ist hingegen weit seltener (2 bis 5 %). Das Risiko einer Nervenverletzung (Nervus axillaris) ist allerdings etwas höher als bei der arthroskopischen Technik.

    Eine Folge der Stabilisationsoperation kann eine leichte Einschränkung des endgradigen Bewegungsumfangs, vor allem der Aussenrotation sein. Generell ist bei einer Schulterinstabilität, mit oder ohne operative Behandlung, das Risiko erhöht, dass sich später eine Schultergelenkarthrose ausbildet.

  • Erfolgsaussichten

    Sowohl die arthroskopische als auch die offene Stabilisation zeigen gute Erfolge. In mehr als 90 % der Fälle wird wieder eine gute subjektive Stabilität erreicht. Wie oben erwähnt ist das Risiko einer Rezidivinstabilität bei den arthroskopischen bzw. den Weichteil-Stabilisationen etwas höher. Generell erzielen beide Techniken aber gute klinische Resultate und eine hohe Patientenzufriedenheit.