Über Fehler sprechen – ein Critical Incident Reporting System mit dem KSW

Es ist neu, dieses CIRS, und es ist ein Versuch. Es richtet sich in erster Linie an zuweisende Ärztinnen und Ärzte, jedoch auch an Pflegefachpersonen z.B. in Spitex oder Alterszentren. Es soll die Möglichkeit geben, Meldungen über kritische Zwischenfälle, Kommunikationspannen, problematische Fehlleistungen und Misslungenes zu deponieren und zur Besprechung vorzubringen. Die Meldungen werden vertraulich behandelt. Sie sollen Anlass zum Austausch und zur Diskussion über die Frage geben, wie weit systemische Fehler dahinterstecken, die ausgeschaltet werden können. Dabei geht es nicht (nur) um katastrophale Ereignisse, um Leben und Tod. Von Interesse sind auch die kleinen Pannen (z.B. in der Medikamentenliste), das, «was gerade noch einmal gut ging».

Wegen der hohen Qualitätsansprüche, die wir alle an uns stellen, macht es uns umso betroffener, wenn doch etwas schiefläuft. Dass die Fehlerkultur im medizinischen Bereich wenig ausgeprägt ist, mag u.a. damit zusammenhängen.

Ich bin neugierig, wie das neue CIRS ankommt. Selbstverständlich bleiben die bisherigen Möglichkeiten zur Rückmeldung und Besprechung von Pannen und Verpatztem weiterhin bestehen (z.B. internistische Fallbesprechungen, direkter Kontakt mit den zuständigen Kolleginnen und Kollegen).

Qualitätsmanagement im KSW

Dr. med. Alois Beerli
FMH für allgemeine Medizin

alois.beerli@hin.ch